MODULO D'ISCRIZIONE

                                                               English version

Nome         Cognome

Via              Cap

Città        Provincia

Prefisso   Telefono           Fax

Cellulare                   E-Mail

Data di nascita      Professione

N° Carta d'identità o Patente (specificare)

Licenza Corridore    SI       NO        Codice Fiscale

Moto o Mountain Bike posseduta         Cilindrata Moto

Uso moto Scuola      SI     NO              Uso bicicletta Scuola      SI       NO

Motivo di partecipazione nessuno iniziazione perfezionamento corso agonistico vacanza    Difficoltà itinerario motoalpinistico nessuno facile media elevata

Corso: nessuno trial motoalpinismo mountain bike bmt    Tipo di corso o corsi speciali (specificare) 

Altre richieste 

Periodi di preferenza

Acconsento all'utilizzo dei miei dati personali, fino ad eventuale comunicazione contraria, per essere informato su tutte le iniziative future della Scuola e delle organizzazioni collegate.

Per eventuale cancellazione rivolgersi alla segreteria della Scuola